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如何实施囊袋和悬韧带脆弱的白内障手术?

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如何实施囊袋和悬韧带脆弱的白内障手术?

发布日期:2017-07-05
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      如何实施囊袋和悬韧带脆弱的白内障手术囊袋和悬韧带的脆弱多见于过熟期白内障、伴有高度近视的白内障、外伤性白内障、后极性白内障以及Marfan综合征、Marchesani综合征患者的晶状体半脱位等。这些情况会给白内障手术带来相当大的麻烦。但随着技术水平的提高以及设备的更新,手术的成功率有了很大的提高。


     完整而成功的前囊膜环形撕囊是完成这一类手术的关键。但这类患者常常有前囊的钙化、破口、囊袋韧性大、缺乏眼底红光反射等特点,使撕囊很难完成。实际操作中因注意一下几个方面:①提高显微镜倍数和照明亮度,必要时可采用斜照光源以增加囊膜的清晰度。②运用高分子量内聚性好的粘弹剂保持前房可提高撕囊的成功率。③选择用撕囊镊完成撕囊。撕囊镊可控性好,能避免在操作过程中对原本脆弱的后囊产生压力。撕囊过程中撕囊镊要经常变换用力方向,保证始终抓住囊膜瓣根部,小心操作,以免产生放射状撕裂。④撕囊过程中若遭遇钙化斑或原囊膜破口时,可采用囊膜剪在撕囊口边缘做一切线方向小切口后继续完成撕囊。⑤在操作困难时,为防止囊膜撕裂,可先完成一个较小的撕囊口,待手术结束前采用二次撕囊扩大原囊口。⑥皮质液化的过熟期白内障实在难以完成撕囊的,可采用囊膜梯形切开法:先用截囊针在下方做一约6mm水平前囊切口,放出液化皮质后在上方做一2mm水平前囊切口。囊袋内注入少量粘弹剂后,用囊膜剪在两侧剪开前囊膜,形成一梯形前囊口。此方法操作容易,囊膜边缘可承受超声乳化过程中的机械张力,还可防止核从囊袋中脱出。

     对于后囊膜脆弱的情况如:后极性白内障患者,一般不主张进行水分离而主张进行水分层,以便留一层较厚的表层核皮质保护后囊,利于超声乳化的进行。操作时应尽量轻柔,注水不宜过多,速度要慢。而对于悬韧带脆弱的半脱位晶状体应充分水分离水分层,使核能在囊袋内自由地转动,以减少后续操作对悬韧带的牵拉。

     过熟期白内障皮质溢出,晶状体核无皮质保护,活动度大,超声乳化危险性大。有经验的医生可采用常规的双手拦截劈裂技术进行乳化,用一Sinskey钩或微型虹膜铲将核从下方托起,核稍倾斜,超乳头从相应方向乳化晶状体核,将核分为四块逐一吸出。注意超声能量至少控制在70%以下,碎核时用力不能太猛,以免造成囊袋和悬韧带的撕裂。晶状体核没有了皮质的保护,活动度大,碎核锋利边缘易刺破后囊,因此操作要小心,乳化中要始终保持对核的良好固定,离开后囊有一定的距离。超乳经验不足的医生对此类病人改用小切口非超声乳化的方法,通过手法碎核的方式将核娩出,可大大提高手术成功率。

      后囊薄弱且易破裂的后极性白内障超声乳化时尽量不要旋转晶状体核,尽可能在低流量、低负压、低能量下进行操作,维持前房的稳定性,最大限度地减轻眼内液体流动对后囊膜的压力,防止后囊破裂。当核较硬且大,或术中已发现后囊破裂,应立即停止超乳,改用手法碎核的方式将核娩出。

      囊袋张力环的出现为各种原因引起的晶状体半脱位及悬韧带脆弱的患者增加了超声乳化及后房型人工晶状体植入的安全性。它可以维持囊袋的圆形轮廓,减少非对称性的囊袋张力,避免玻璃体脱出及人工晶状体偏中心。对于悬韧带脆弱的患者应掌握以下的手术原则:①切口应避开悬韧带松弛处,以免术中加压导致悬韧带断裂,玻璃体脱出。切口应设置在悬韧带松弛的对侧。②尽量通过隧道小切口完成手术。大切口易使前房塌陷,玻璃体向前涌。做好切口后,前房内注入粘弹剂,尤其是悬韧带松弛处,将玻璃体向后压。③必须完成前囊膜环形撕囊,这是囊袋张力环植入的必备条件。囊口不要过大。④当晶状体脱位范围大于两个钟点时应考虑植入囊袋张力环。如果悬韧带损伤比较明显,估计不能耐受核乳化及抽吸皮质时,应在水分离后就植入囊袋张力环,这样,后续的一系列操作将更加安全。如果悬韧带损伤比较轻,可在完成超声乳化后或抽吸皮质后人工晶状体植入前植入囊袋张力环。晶状体脱位范围大于180°时,选择有固定钩的囊袋张力环,并用聚丙烯线将其固定于巩膜壁上。⑤囊袋张力环植入时要轻柔,张力环要对着悬韧带离断的赤道部,张力环的开口应对着悬韧带健全的囊袋赤道部。⑥超声乳化时采用低负压、低灌注,灌注瓶适当降低。术中尽量减少核在囊袋中的旋转,小心使用拦截劈核法。抽吸皮质时注意不要使张力环脱出囊袋。⑦植入硬袢的折叠式人工晶状体时,因囊袋已被张力环撑开,如果人工晶状体采用水平折叠方式,其较硬的袢在展开时可能将囊袋划裂,建议纵向折叠人工晶状体。

      南京医科大学附属眼科医院,是省规模最大的眼科医院,江苏省国家临床专科建设单位,江苏省非营利性三甲眼科专科医院。拥有众多博士、教授主任级国内外著名眼科专家,医院在飞秒激光近视治疗、高度近视手术治疗、视网膜玻璃体手术、白内障、青光眼、斜视、弱视、眼底病、视神经病、角膜移植等疑难眼病治疗,致力于国际先进水平接轨。 http://www.jseye.com.cn 

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