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南京医科大学附属眼科医院

葡萄膜炎的白内障手术原则是什么?

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葡萄膜炎的白内障手术原则是什么?

发布日期:2017-07-07
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      葡萄膜炎的白内障手术原则是什么?对合并葡萄膜炎的患者实施白内障手术是一个挑战,要面临许多危险因素:潜在的全身疾病、后极部是否有活动性或陈旧性病变、人工晶状体的耐受性及无法预测的术后情况等。术前必须向患者及家属交待:由于术前可能存在的合并症,如:黄斑囊样水肿、视网膜前膜、青光眼性视神经损害等对术后视力的影响。对此类患者应掌握以下的原则和技巧:


      葡萄膜炎的白内障手术术前必须严格控制眼部炎症。这是合并葡萄膜炎患者手术成功最重要的因素之一。手术安排在炎症控制并稳定3个月后。为达此目的可局部、球周和全身应用糖皮质激素。对慢性迁延性炎症患者,控制炎症的标准无需苛求前房闪辉阴性,但至少前房内无炎性细胞。此类患者无论是否有活动性炎症,建议术前一周开始点0.1%地塞米松或1%泼尼松龙眼液4次/日。根据炎症情况术前口服泼尼松1mg/d,连续3~7天。此方案对大多数患者控制术后炎症反应是有效的。

       葡萄膜炎的白内障手术术中瞳孔的处理至关重要:应尽量扩大瞳孔,但反复炎症造成的虹膜后粘连、瞳孔区机化膜、虹膜萎缩、纤维化瞳孔等因素导致瞳孔不能散大。小瞳孔处理方法可参见前面 “小瞳孔的白内障手术处理方式” 的有关内容。无论采取什么办法,最重要的是避免过多对虹膜进行操作,尽量防止直接切断虹膜血管。对于普通病例,在分离后粘连及瞳孔纤维膜后可用含肾上腺素的BSS液冲洗前房,使用高质量的粘弹剂,则有望使瞳孔散大。对复杂病例则应考虑虹膜扩张器,而不要轻易采用瞳孔括约肌切开或虹膜切开,因为这样做极易引起虹膜脱出,影响手术进行。使用虹膜扩张器时不要过度牵拉,否则可导致术后炎症反应及瞳孔永久变形。

术中操作应轻柔、仔细:长期的炎症反应常使晶状体表面形成纤维膜或使囊膜机化,增加了撕囊的难度,但仍应尽量尝试完成,且囊口不宜过大,以4.5~5mm为宜,这样可在术中充分保护虹膜后色素上皮层。彻底清除皮质对减轻术后炎症是至关重要的。后囊及前囊的抛光是预防或推迟后囊膜混浊的重要步骤。

      葡萄膜炎的白内障手术人工晶状体植入的原则:目前多数医生认为在围手术期给予适当的抗炎治疗,有选择性地对葡萄膜炎患者囊 可有效防止其与虹膜、睫状体等眼内组织接触。在一些病例,正是这种接触导致术后难以控制的炎症,晶状体表面炎性物质沉积,甚至前房出血和青光眼。在材料选择方面,普遍认为全PMMA单片式人工晶状体是最安全的。以聚丙烯材料为袢的三片式IOL可能引起补体激活,导致术后炎症,应慎用。肝素表面处理的人工晶状体可减少炎症细胞在其表面沉积的数量和速度,与未经处理的IOL相比,其术后炎症发生率明显下降,人工晶状体的透明度也大大提高。但此类IOL植入时要小心,避免损伤夹持部位的肝素膜。硅凝胶材料人工晶状体用于慢性葡萄膜炎患者显示了较重的术后炎症,应避免使用。丙烯酸酯人工晶状体在其他类型葡萄膜炎患者中已取得良好的效果,但对于慢性葡萄膜炎患者尚缺乏足够的临床资料。独眼患者可不考虑植入人工晶状体。合并慢性青少年性关节炎的患者白内障术后可能会使葡萄膜炎加重,目前不主张植入人工晶状体。术后积极控制炎症,因为炎症引起的并发症会产生严重的后果。口服泼尼松1mg/(kg.d),逐渐减量,共用1月。糖皮质激素类眼液点眼1周内每天8次,数月内逐渐减量。如引起激素性眼压升高,可使用非甾体类抗炎药。托吡卡胺眼液每天4次,连用4周。对于术后合并黄斑囊样水肿的患者给予口服乙酰脞胺,全身及局部使用糖皮质激素及非甾体类抗炎药。术后积极控制高眼压:使用β受体阻滞剂或口服乙酰脞胺。因炎症复发引起广泛后粘连,甚至瞳孔闭锁或膜闭。对于葡萄膜炎病人来说,激光虹膜根切孔一般较小,容易引起再闭合,因此白内障手术时联合充分明确的虹膜根切手术非常必要。对前部玻璃体膜形成严重的病例,后囊中央撕囊后行前段玻切。另外,对合并慢性青少年性关节炎或中间葡萄膜炎的患者来说,超声乳化白内障摘除联合平坦部玻璃体切割效果更好。

       南京医科大学附属眼科医院,是省规模最大的眼科医院,江苏省国家临床专科建设单位,江苏省非营利性三甲眼科专科医院。拥有众多博士、教授主任级国内外著名眼科专家,医院在飞秒激光近视治疗、高度近视手术治疗、视网膜玻璃体手术、白内障、青光眼、斜视、弱视、眼底病、视神经病、角膜移植等疑难眼病治疗,致力于国际先进水平接轨。 http://www.jseye.com.cn 

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